ISCHEMICKÉ CMP / PREVENCE
Left Atrial Appendage (LAA)
Vloženo 11.12.2019 , poslední aktualizace 28.01.2024
- fibrilace síní (fisi) je významnou příčinou ischemické cévní mozkové příhody, které lze předcházet
- zásadní význam má její včasná detekce (zejména její paroxyzmální formy) a léčba orálními antikoagulancii
- riziko CMP u osob s fisi lze stratifikovat pomocí predikčních nástrojů, jako je CHA2 DS2-VASc
- perorální antikoagulační léčba) s sebou nese zvýšené riziko krvácení a u některých pacientů může být kontraindikována
- mezi několik málo absolutních kontraindikací patří aktivní závažné krvácení, přidružené komorbidity (např. těžká trombocytopenie <50 trombocytů/l, těžká vyšetřovaná anémie atd.) nebo nedávná vysoce rizikové krvácení, jako je intrakraniální krvácení
- antikoagulace tak často není nasazena z obav před krvácením
- většina pacientů, kteří by byli v minulosti považováni za nevhodné pro léčbu pomocí VKA, proftuje z užívání DOAC a zbytečné nenasazení antikoagulace zvyšuje embolické riziko související s atriální kardiomyopatií
- alternativou k antikoagulační léčbě u skutečně vysoce rizikových pacientů může být endovaskulární nebo chirurgická léčba ouška levé síně (LAA)
- tento postup vychází ze skutečnosti, že významná část trombů se při fisi tvoří v LAA (57 % při valvulární fisi a 91 % při NVAF)
- procedura zahrnuje femorální žilní vstup, zavedení katetru s uvnitř uloženým komprimovaným okludérem do pravé síně, transseptální přístup do levé síně a uvolnění okludéru v oušku levé síně
- okluzi ouška připouštějí i aktuální guidelines
- u pacientů s cévní mozkovou příhodou/TIA s NVAF, kteří mají kontraindikace k celoživotní antikoagulaci, ale mohou ji tolerovat po dobu alespoň 45 dnů, lze zvážit perkutánní uzávěr LAA ke snížení rizika recidivy cévní mozkové příhody a krvácení (doporučení AHA/ASA 2021 2b/B-R)
- klinické studie: PROTECT AF a PREVAIL
- data z reálné praxe : registr EWOLUTION a LAAO
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Metody okluze
Endovaskulární okluze
Watchman 
→ viz zde
- nejvíce dat je u endovaskulárního systému WATCHMAN (Boston Scientific)
- vyroben ze samoroztažitelné nitinolové kostry s fixačními zpětnými háčky a permeabilním polyesterovým obalem.
- schválen FDA v r.2015
Amplatzer Amulet – 2.generace, schválen v EU 
- dle registrů riziko periprocedurálních komplikací až 4.8%, následné riziko trombózy na okludéru 1.5-5% [Mandrola, 2017]
Amplatzer Cardiac Plug 
Systém Lariat
- schválen FDA
- aktuálně 2. generace schopná eliminovat i rozměrově velká ouška levé síně
- systém je plně katetrizační, ale je nutné použít současně jak přístup cévní (žilní vstup do pravé síně, transseptální punkce a zavedení navigační sondy do OLS), tak i přístup epikardiální tzv. suchou punkcí perikardiálního prostoru. Vlastní uzávěr se provede utažením polyesterové smyčky „navlečené“ pomocí navigace na OLS z epikardiální strany a ligované v jeho bázi
- vysoké riziko komplikací (14.7%)! [Price, 2014]
Chirurgická okluze LAA
- resekce nebo podvaz ouška (většinou v rámci kardiochirurgických výkonů)
- přínos není spolehlivě zhodnocen
- u rizikových pacientů je doporučováno pokračovat v AK terapii v rámci prevence iCMP i po operaci
- pozitivní výsledky s redukcí mortality i stroku přinesla tato práce
Periprocedurální antitrombotická léčba
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Komplikace
- některé práce uvádějí 8- 20% periprocedurálních komplikací [Fauchier ,2018]
- dle LAAO registru major periprocedurální komplikace u 2.16% (nejčastěji tamponáda) [Freeman, 2020]
Device Related Thrombus (DRT) 
- roční riziko cca 4-8% [Fauchier ,2018]
- dle registru EWOLUTION 4.1% [Boersma, 2019]
- proto je po výkonu nutná přechodná antitrombotická léčba (dokud není aparát překryt endotelem)
- není jednotný protokol, většinou se vychází z postupů v jednotlivých studíích (viz výše)
- hlavní rizikové faktory DRT dle LAAO-DRT registru:
- permanentní fisi
- perikardiální efúze (patologická akumulace tekutiny v perikardiálním vaku)
- hyperkoagulační stav
- renální insuficience (CKD)
- hluboká pozice implantátu (> 10mm od pulmonary/coumadine ridge – struktura mezi levou horní pulmonální žílou a LAA) [Freixa, 2021]
- coumadine ridge byl v minulosti často chybně diagnostikován jako trombus
Inkompletní okluze (leak)
- ouško levé síně (LAA) má u každého pacienta jiný tvar a velikost ⇒ riziko inkompletní okluze
- podle registru NCDR LAAO lze pomocíTEE (provedeného cca 45 dní od okluze) identifikovat tři skupiny pacientů:
- s těsnou okluzí
- s malou netěsností (leak < 5 mm)
- s velkou netěsností (leak ≥ 5 mm)
- částečná okluze může vytvořit vhodné podmínky pro tvorbu trombu (Alkhouli, 2022)
- malé netěsnosti jsou spojeny s mírně vyšším výskytem tromboembolických a krvácivých příhod
- velké netěsnosti (> 5 mm) nebyly spojeny s nežádoucími příhodami, nicméně vyšší podíl těchto pacientů byl ponechán na antikoagulační léčbě
- novější okludéry s lepším těsněním by mohly snížit počet příhod spojených s netěsností okluze
Vzduchová embolie
Perikardiální tamponáda
Uvolnění okluderu
Risk-benefit
- s ohledem na bezpečnostní profil DOACs je poměr rizika a přínosu okluze LAA nejistý
- po výkonu se často pokračuje v protidestičkové terapii, která sama o sobě je z hlediska krvácení riziková [Mandrola, 2017]
- riziko krvácení ASA vs DOAC se příliš neliší (viz studie AVVEROES a RE-SPECT ESUS)
- navíc řada trombů vzniká mimo ouško a toto riziko narůstá s počtem komorbidit (citace o 90% trombů v oušku pochází z publikace z roku 1996, která nestudovala pacienty s iktem!) [Mahajan, 2012]
- nepodání antikoagulace z neopodstatněných obav z krvácení může vést k nedostatečné redukci rizika iCMP související s atriální kardiomyopatií (tromby mohou vznikat i mimo ouško)
- diskutuje se také přechodné užívání DOACs po LAAO bez následného dlouhodobého podávání ASA