ISCHEMICKÉ CMP / STROKE MIMICS

Aktualizace 25.03.2024

Příručka BPPV pro praxi

• vertigo (závrať) je definována jako iluze rotace či pohybu těla nebo okolí, která není vyvolána odpovídajícím podnětem (prostředí je nehybné)
• vzniká při neadekvátních signálech z periferních receptorů nebo při špatné interpretaci těchto signálů vestibulárním centrem, případně kombinací obou těchto faktorů
• nutno anamnesticky vertigo od častých příznaků nevestibulárního původu (ortostatická hypotenze, chronická nerovnováha v důsledku neuropatie, slabost při hypoglykémii, aura před migrénou, poruchy rovnováhy při abúzu alkoholu nebo drog, pocity nejistoty při nošení nevhodných brýlí apod.)
• závrať, obvykle v kombinaci s dalšími příznaky, může být známkou cévní mozkové příhody v zadní (vertebrobazilární) cirkulaci; na druhé straně řada vertiginózních stavů nevaskulárního původu (vč. BPPV) v akutní fázi způsobuje dg. obtíže, protože napodobují CMP (stroke mimics)

• benigní paroxyzmální polohové vertigo (BPPV) je častou příčinou závratí v dospělém a star­ším věku
• je charakterizováno krátkými opakujícími se epizodami závratí a je způsobeno abnormální stimulací cupuly otolity v některém ze tří polokruhovitých kanálků vnitřního ucha
• závratě se objevují při specifické změně polohy hlavy vůči gravitaci (nejčastěji při vstávání či ulehání, přetáčení v posteli, zaklánění hlavou dozadu nebo při předklonu)
• dostavuje se ná­hle a trvá jen krátce, obvykle několik sekund
• může vzniknout po traumatu hlavy, virové labyrintitidě, vaskulárních lézích, často se jasná příčina nezjistí (až v 50%)
• pro rozlišení polohového a spontánního vertiga je důležitá pečlivá anamnéza a klinické vyšetření
  • rozlišit trvalé závratě od opakujících se atak vertiga
  • u starších pacientů je třeba odlišit i více typů závratí (např. kombinace BPPV a ortostatických závratí po rychlé vertikalizaci, apod.)

• BPPV zahrnující zadní polokruhovitý kanál (PC-BPPV) je jednou z nejčastějších variant BPPV
• typicky provokován specifickými pohyby hlavy, jako je např. ulehnutí či vstávání, při předklonu; pacienti jsou někdy záchvaty probuzeni
• rotační závrať se objevuje s latencí několika sekund a je doprovázena rotatorickým nystagmem (rychlá složka bije dolů) s vertikální složkou (bijící směrem nahoru)
• pokud postižená osoba nezmění po­lohu, záchvat odezní maximálně do jedné minuty
• po otočení na zdravý bok se může objevit krátkodobá závrať.
• vyšetřujeme-li pacienta vsedě, je nález kom­pletně normální, včetně vestibulárních funkcí
• k diagnostice se používají polohové testy, jako je Dix-Hallpikeův manévr; repoziční manévry (Epley nebo Semont) se zaměřují odstranění otokonií z postiženého kanálku

• postižení laterálního (horizontálního) kanálku (LC-BPPV) je méně časté (~ 10% BPPV)
• závrať se provokuje při ležení na postižené straně nebo otáčením hlavy do stran při ležení na zádech
• otáčení hlavy ze strany na stranu (hlavu držet v předklonu cca 30°) vyvolává horizontální nystagmus, který má geotropní nebo ageotropní směr, krátkou latenci (< 5 s) a trvání 20-60 s (supine roll test).
  • geotropní nystagmus – rychlá fáze bije dolů, když pacient leží na postižené straně, a směrem nahoru, když leží na nepostižené straně
  • ageotropní nystagmus – rychlá fáze bije nahoru vleže na postiženém uchu, a na nepostižené straně směrem dolů

• výskyt AC-BPPV je velmi vzácný (< 3 %); přední kanálek je nejvýše položenou částí ucha a není snadné, aby se otokonie dostaly (např. během jógy nebo jako důsledek repozičních manévrů)
• je provokován záklonem či předklonem hlavy
• diagnostikuje se podle polohového nystagmu bijícího dolů v poloze vleže na zádech (s torzními pohyby bijícími dolů) a nystagmu bijícího nahoru při posazení (nemusí být ale vždy přítomen)
• AC-BPPV se může snáze zaměnit za centrální polohové vertigo (např. nádory nebo CMP v oblasti cerebella či kmene, Chiariho malformace, atd.)

• prolongovaný polohový nystagmus bez vertiga, často bez latence, nystagmus přetrvává delší dobu
  • často čistě vertikální, nebo bijící k výše uloženému uchu
  • spíše mírná intenzita závratí
• může být doprovázen ataxií trupu s neschopností chůze
• polohový nystagmus neodpovídá rovině stimulo­vaného polokruhového kanálku (např. rotační nys­tagmus po stimulaci horizontálního kanálku)
• příčinou centrálního polohového ny­stagmu může být:
  • sclerosis multiplex
    
  • mozečkové a kmenové infarkty, tumory, krvácení

• zásadní je rozlišení mezi centrální a periferní polohovou závratí
• diagnóza je převážně klinická, založená na důkladné anamnéze a pečlivém provedení a analýze polohových testů
  • citlivost polohových testů lze zlepšit použitím Frenzelových brýlí
  • po provedení polohového testu je třeba zajistit pacientovi posturální podporu
• základní neurologické vyšetření je zcela normální

• polohové repoziční manévry (viz výše) zkrátí trvání obtíží, nezřídka dojde k okamžité úlevě
  • detritus se při manévrech po­hybuje v oblasti polokruhovitých kanálků. Jakmile dosáhne utrikulu, dochází k jeho při­chycení na membránu, nebo je odstraněn endolymfatic­kým duktem a sakem, takže již nemůže docházet k interferenci v oblasti polokruhovitého kanálku
  • poloho­vé manévry by se měly opakovat tak dlouho, až je ne­mocný bez příznaků
  • po provedeném manévru neležet bez podložené hlavy min 2 dny
  • úspěšnost léčby je při opakovaném provádění vysoká
• antivertiginosa bez efektu

• asi 10-20 % nemocných může mít exacerbaci v průběhu 1-2 týd­nů; asi v 50 % případů dochází k recidivám
• nemocní by měli být poučeni a in­struováni, aby si manévr prováděli v případě recidivy sami
• většinou dojde i ke spontánní úpravě během několika týdnů až měsíců
• u těž­kých BPPV, které nereagují na repoziční manévry, lze zvážit chirurgický zákrok