DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Přímá orální antikoagulancia (DOAC)
Vloženo 06.12.2019 , poslední aktualizace 14.11.2021
Obsah
- původně nová orální antikoagulancia (NOAK/NOAC) je již vhodnější označovat jako přímá orální antikoagulancia (DOAK / DOAC)
- jsou spojena se stejným či nižším výskytem iCMP při menším výskytu krvácení (především ICH)
- současně má ICH na DOAC lepší prognózu než ICH na warfarinu [Inohara, 2018]
- standardizované dávkování bez nutnosti laboratorní monitorace účinku
- relativně předvídatelná farmakokinetika, rychlý nástup účinku i jeho odeznění po vysazení léku (⇒ snadný switch či periprocedurální vysazení)
- data ze studií byla potvrzena běžnou klinickou praxí (např. registr GLORIA-AF apod)
- od r. 2016 (idarucizumab) resp. 2019 (andexanet alfa) je dostupné antidotum
Indikace DOAC
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Přehled jednotlivých preparátů
Perorální přímé inhibitory trombinu
Perorální inhibitory faktoru Xa
|
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
-
n = 45,361 (nově antikoagulovaných pacientů s fisi) [Lip, 2016]
-
warfarin (n=15461, 34.08 %), rivaroxaban (17801, 39.24 %), dabigatran (4661, 10.28 %), apixaban (n=7438, 16.40 %)
-
-
major krvácení
- rivaroxaban vs. apixaban (HR 1.82)
- dabigatran vs. apixaban ( HR 1.41), při srovnání dávky 150mg a 5mg je HR 0.99
- rivaroxaban vs. dabigatran (HR 1.05)
- menší riziko krvácení oproti warfarinu u apixabanu a dabigatranu
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Farmakokinetika a farmakodynamika
DOAC jsou substrátem dvou efluxních pump – P-gp a BCRP. Aktivita obou systémů rozhoduje o biologické dostupnosti i rychlosti bioeliminace. Některé DOAC (rivaroxaban, apixaban) jsou substrátem izoenzymů CYP (hlavně CYP3A4), které ovlivňují transformaci na inaktivní metabolity. Blokáda zejména P-gp zvyšuje biologickou dostupnost a zpomaluje eliminaci do žluče, blokáda CYP3A4 zpomaluje inaktivaci a transformaci. Mnohá léčiva jsou významnými inhibitory současně CYP3A4 i P-gp, účinek na zvýšení expozice některých NPA se tak zvyšuje. Ke klinicky významným inhibitorům obou systémů patří antimykotika azolového typu (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol aj.), antiretrovirotika (např. ritonavir aj.) či makrolidy klarithromycin a erythromycin.
Dabigatran | Rivaroxaban | Apixaban | Edoxaban | |||||
účinek
|
inhibitor trombinu | inhibitor Xa | inhibitor Xa |
inhibitor Xa
|
||||
time-to-peak |
1.5 h |
2-4 h |
2-4 h |
1-2 h |
||||
biodostupnost | 3-7% | 66%-100% (s jídlem) |
> 50% | 62% | ||||
prodrug | ano | ne | ne | ne | ||||
clearance mimorenální/renální | 20/80% | 65/35% | 73/27% | 50/50% | ||||
CYP3/A4 | ne | ano (eliminace) | ano (eliminace) | minimálně | ||||
poločas | 12-17h | 5-9 h (mladší) 11-13h (straší) |
12h | 10-14h | ||||
interakce farmakokinetické | P-gp PPI |
Cyp3A4 P-gp |
Cyp3A4 P-gp |
P-gp (redukce dávky o 50%) |
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Interakce
Interakce farmakodynamické
- antikoagulancia / antiagregancia /NSAID – ↑ riziko krvácení
- u těchto kombinací pečlivě posoudití klinický přínos (typická indikace NOAK + clopidogrel/ticagrelor po koronárním stentu)
- zvážit profylaktické nasazení PPI
Interakce farmakokinetické
- vzájemné ovlivnění resorpce, transformace a eliminace
- především inhibitory CYP3A4 a glykoproteinu P (↑ účinku až o 50%)
- azolová antimykotika (flukonazol, ketokonazol) a antiretrovirotika (ritonavir)
- inhibitory ze skupiny makrolidových antibiotik (klarithromycin a erythromycin)
- současné užívání dronedaronu a dabigatranu je kontraindikováno
- nutná redukce dávky dabigatranu při užívání pomalu uvolňovaného verapamilu
- referováno bylo snížení hladin rivaroxabanu při současném užívání levetiracetamu → viz zde
- s výjimkou dabigatranu není výraznější interakce mezi DOAC a antacidy / PPI [Bolek, 2017]
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Dávkování
- rivaroxaban užívat s jídlem, u ostatních DOAC je to jedno
CrCl | ≥ 50 ml/min (0.83 ml/s) |
30-49 ml/min (0.5-0.82 ml/s) |
15-29 ml/min (0.25-0.49 ml/s) |
< 15 ml/min (0.25 ml/s) |
dabigatran (PRADAXA) |
2x 150 mg | 2x 110mg | ||
2x 110mg |
||||
apixaban (ELIQUIS) |
2x 5 mg | 2x 2.5 mg | ||
2x 2.5mg přítomny ≥ 2 rizikové faktory: věk ≥ 80 let, kreatinin > 133 umol/l, hmotnost ≤ 60 kg |
||||
rivaroxaban (XARELTO) |
1x 20 mg (s jídlem) | 1x 15mg (s jídlem) | ||
edoxaban (LIXIANA) |
1x 60 mg | 1x 30mg | ||
1x 30mg |
Vysazení DOAC před chirurgickým výkonem
- DOAC mají predikovatelný C max i T1/2
- je třeba brát v potaz:
- věk pacienta
- renální funkce
- anamnézu krvácení
- konkomitantní medikaci a komorbidity
- riziko krvácení spojené s konkrétním výkonem
- věk pacienta
- viz též jednotlivé preparáty
DOAC a rekanalizační terapie
- CMP může vzniknout i u pacientů na antikoagulační terapii
- není kontraindikace mechanické rekanalizace
- při zvažování intravenózní trombolýzy postupovat podle specifických protokolů