OBECNÉ POSTUPY

Management pacientů s podezřením na CMP

Vloženo 20.09.2019 , poslední aktualizace 31.08.2021

  • pacient s klinickými příznaky rychle se rozvíjejícího ložiskového postižení mozku má být hodnocen jako potenciální kandidát rekanalizační léčby iCMP a měl by být co nejrychleji dopraven do iktového (IC) nebo komplexního cerebrovaskulárního centra (KCC) k diagnostice a terapii
  • dle věstníku Věstníku MZ ČR 2021) je triáž pozitivní:
    • pacient,  u kterého došlo k náhlému vzniku alespoň jednoho klinického příznaku akutní CMP během posledních 48 h (včetně odeznělých příznaků u pacientů s TIA)
    • pacient s neznámou dobou vzniku příznaků, pokud byl viděn bez příznaků v posledních 48h

Příznaky CMP

→ podrobnější definice CMP dle AHA/ASA 2013  viz zde 

  • náhle vzniklý neurologický deficit
  • ne všechny CMP splňují kritérium ložiskového nálezu (lehký SAK, trombóza splavů)
  • naopak ne všechny akutně vzniklé ložiskové příznaky mají příčinu v CMP (→ stroke mimics – tumor, trauma, epi, hypoglykémie apod.)
    • jiná příčina ve věku < 50 let ~ 21%
    • jiná příčina ve věku > 50 let ~ 3%
  • k usnadnění detekce CMP byla vytvořena řada přednemocničních testů (FAST, 3-ISS, C-STAT, LAMS, PASS, RACE, FAST +)
Typický průběh
  • náhlý vznik
  • většinou maximum obtíží v úvodu, ale někdy i undulující a progredující průběh (dynamika trombu, kolaterál)
  • dominují fokální, negativní příznaky (typicky u iCMP, u SAK a trombózy splavů mohou chybět)
  • přidružené symptomy (bolest hlavy, vertigo, nauzea)
Obvyklé příznaky
  • hemiparéza
  • hemihypestesie
  • hemianopsie, monokulární porucha vizu
  • hemiparestesie
  • afázie, dysartrie, dysfonie
  • vestibulární a cerebellární syndrom
  • okohybné poruchy

→ viz topická diagnostika CMP

Méně pravděpodobné příznaky CMP
  • izolovaná diplopie
  • izolovaná dysfagie
  • izolovaný tinnitus / porucha sluchu
  • vertigo
  • izolované poruchy rovnováhy, pády
  • zmatenost

Poznámky k dělení iCMP dle časových parametrů

  • původní koncept TIA a RIND je obsolentní
  • dle staré definice je TIA náhlý fokální neurologický deficit předpokládaného vaskulárního původu trvající < 24 hodin, nicméně ~30-50% takto definovaných TIA má infarktové ložisko na MR DWI
  • nová definice TIA:  krátkodobá porucha neurologických funkcí způsobená nedokrevností mozku, míchy nebo sítnice  (s klinickými symptomy trvajícími obvykle < 1h) pokud není důkaz o přítomnosti mozkového infarktu [Albers, 2002]   [Furie, 2011]
  • mozkový infarkt – přetrvávající klinické příznaky nebo pozitivní zobrazovací vyšetření (tedy i v případě normálního neurologického nálezu)

Z praktického hlediska platí, že jak mozkový infakt tak i TIA jsou prognosticky závažné stavy, které vyžadují urgentní diagnostiku i terapii  → TIA viz zde

FAST test

  • původně triáž pozitivní pacient = alespoň 1 hlavní nebo 2 vedlejší příznaky (viz tabulka)
  • nyní dle věstníku MZ ČR 2021 stačí alespoň 1 klinický příznak
Hlavní příznaky CMP
  Vedlejší příznaky CMP
  • náhle vzniklá hemiparéza, event. monoparéza
  • náhle vzniklá centrální paréza n. facialis
  • náhle vzniklá porucha řeči (afázie, dysartrie)
  • náhle vzniklá porucha vědomí
    • kvantitativní (somnolence, sopor, koma)
    • kvalitativní (delirium, amentní stav)
  • náhlé vzniklé poruchy zraku (výpadky části zorných polí na obou očích, náhlá ztráta zraku na 1 oku, diplopie)
  • náhle vzniklé poruchy rovnováhy s poruchou chůze
  • náhle vzniklá porucha čití na jedné straně těla (hypesthesie, anesthesie, paresthesie)
  • příznaky možného SAK
    • náhle vzniklá prudká, pro pacienta atypická a dosud nepoznaná bolest hlavy
    • postupně v rámci hodin s rozvojem ztuhlosti šíje (meningeálního syndromu)
FAST test

FAST plus

  • je pád / rychlý pokles HK při předpažení ? + je pád / rychlý pokles DK při zvednutí na 30°?
  • u jednostranně FAST PLUS pozitivního pacienta je vysoká pravděpodobnost okluze velké tepny ⇒ doporučeno primárně kontaktovat KCC
  • pozn. :  uvedeno ve Věstníku MZ ČR 2021, v AHA/ASA ani ESO guidelines není toto kritérium používáno

Úkoly ZZS

Zajištění vitálních funkcí, symptomatická terapie

  • rychlé zhodnocení vitálních funkcí (ABC) – A – airway, B – breathing, C – circulation
    • v případě potřeby zajištění dýchacích cest, udržovat sat O2 >94%, při normální saturaci O2 nepodávat  (AHA/ASA 2018 I/C-LD)
    • péče o oběh, hypertenzi až na výjimky neléčit (→ hypertenze v akutním stadiu CMP viz zde)
  • zajistit žilní vstup
    • zelená flexila (18G),  pokud je součástí protokolu CTP
    • k samotné CTA postačí růžová (20G)
  • zkontrolovat glykémii, nepodávat glukózu (s výjimkou hypoglykémie) a nepodávat nic per os
  • EKG
  • symptomatická terapie (antiemetika, antikonvulziva apod)

Triáž pacienta s podezřením na akutní CMP

  • úkolem záchranné služby je rozpoznat klinické příznaky CMP (FAST, FAST PLUS), zjistit relevantní anamnézu, především přesný čas vzniku a kontraindikace TL (viz dále)
  • poté provést triáž pacienta – pravidla upravuje Věstník MZ ČR (2021)
  • kandidát rekanalizační léčby má být neodkladně transportován do Komplexního cerebrovaskulárního centra KCC nebo Iktového centra (IC)   (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
    • u pacientů s podezřením okluzi velké tepny (pozitivní FAST PLUS) může být preferován direktní transport do nejbližšího KCC  (AHA/ASA 2019 IIb/B-NR)
      • dle věstníku 2021 by v tomto případě měla být doba dojezdu do KCC delší max o 45 než do nejbližšího IC
      • analýza dat studie DAWN neprokázala rozdílný outcome obou přístupů (převoz do IC s podáním TL a transportem do KCC  vs direktní převoz do vzdálenějšího KCC)   [Aghaebrahim,2019]
    • pacienti s podezřením na LVO, u kterých RZP zjistí kontraindikaci IVT, mají být po předchozí konzultaci převezeni přímo do KCC  (AHA/ASA 2019 IIb/C-EO)
    • pokud se v IC při CTA/MRA zjistí symptomatický uzávěr velké tepny,  pak je ihned nutné konzultovat nejbližší pracoviště provádějící MT. Transport pacienta k provedení MT má být poskytován ZZS v režimu primárního pokračujícího transportu (optimálně výjezdová skupina vyčká na výsledek vyšetření CT a zahájení léčby IVT v IC)     (Guidelines ČNS 2021)

Pravidla triáže pro převoz pacienta do IC nebo KCC (Věstník 2021)

  • známá doba od začátku klinických příznaků CMP < 4.5h
    • pacient FAST PLUS pozitivní – nejbližší KCC, nejbližší spádové IC pouze pokud je dojezd do nejbližšího KCC delší o 45 minut než do nejbližšího spádového IC
    • pacient FAST PLUS negativní – nejbližší spádové IC nebo KCC
  • známá doba od začátku klinických příznaků CMP 4.5-24 h
    • pacient FAST PLUS pozitivní – nejbližší spádové KCC
    • pacient FAST PLUS negativní – nejbližší spádové IC nebo KCC
  • známá doba od začátku klinických příznaků CMP  24-48 hodin – nejbližší spádové IC, KCC nebo necentrová neurologie
  • neznámá doba od začátku klinických příznaků a čas, kdy byl pacient prokazatelně zdravý nepřesahuje 24 hodin
    • pacient FAST PLUS pozitivní – nejbližší spádové KCC
    • pacient FAST PLUS negativní – nejbližší spádové IC nebo KCC
  • neznámá doba od začátku klinických příznaků a čas, kdy byl pacient prokazatelně zdravý přesahuje 24 hodin – nejbližší spádové IC, KCC nebo necentrová neurologie

Kdy preferovat transport pacienta do KCC

Kdy preferovat primární transport do KCC nebo IC poskytujícího endovaskulární léčbu
při podezření na okluzi velké tepny (OVT) < 4.5h od vzniku příznaků, přičemž by se čas do podání IVT v IC a KCC zásadně nelišil (rozdíl max 45 min dle doporučení ČNS a Věstníku MZČR 2021)
při známé kontraindikaci IV trombolýzy (antikoagulace, známá endokarditida, hemoragická diatéza, disekce aorty, porod v posledních 10 dnech nebo 3. trimestr apod)
příznaky svědčí pro SAH
Kdy preferovat převoz pacienta z IC do KCC
okluze velké tepny < 24h od vzniku příznaků u selektovaných pacientů  → viz zde
pacienti s rizikem maligní ischemie a zvažovanou dekompresní kraniektomií
pacienti s disekcí tepny indikovaní k intervenčnímu výkonu
pacienti s trombózou mozkových splavů indikovaní k intervenčnímu výkonu

Důležité informace při předání pacienta

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Iniciální nemocniční péče

(přehled základních postupů – provést co nejrychleji, řadu z nich lze provádět paralelně, resp. až po zahájení trombolýzy)

  • rekanalizační terapie má být zahájena co nejdříve od příjezdu do nemocnice
  • v iktovém centru je doporučeno postupovat podle vypracovaného interního protokolu
    • pacient je přivezen na urgentní příjem, CT pracoviště nebo stroke unit
    • co nejdříve je provedeno zobrazení mozku a mozkových cév
  • žádný z níže uvedených postupů (s výjimkou stabilizace vitálních funkcí, korekce TK a provedení nativního CT) nemá vést ke zpoždění zahájení IVT
  • během transportů a diagnostiky monitorovat základní vitální funkce (během CT alespoň sat O2 a TF)

Iniciální zhodnocení a stabilizace vitálních funkcí

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Zajištění žilního vstupu, odběry

  • zavést flexilu (v případě trombolýzy 2 flexily)
    • pokud nelze zajistit periferní žílu,  kanylovat v. femoralis
  • ev. zavést PMK – palpačně zkontrolovat náplň močového měchýře, retence moči může být příčinou neklidu
  • akutně odběry (na žádanku uvést: urgentně – trombolýza!)
    • glukóza/S (glukometrem) – jediné vyšetření nutné před podáním IVT (AHA/ASA 2019 I/B-NR)
    • urea, kreatinin, bilirubin, osmolalita, AST, ALT, GMT,  Na, K, Cl, CRP, albumin
    • kardioenzymy (CK, CKMB, LD) + hs troponin T  (AHA/ASA 2019 I/C-LD)
      • elevace u 5-34%  pacientů
      • IM může způsobit iCMP a naopak iCMP může vést k IM
      • cca 10% mírných elevací troponinu T není podmíněno IM (hypertenzní krize, tachyfisi, kardiální selhávání, plicní embolie, renální selhání, ao disekce)
      • na druhou stranu i hraniční elevace hs troponinu T může být podmíněna IM (u kryptogenních iktů se suspekcí na kardioembolizaci doplnit TTE ev. i MR srdce)
    • krevní obraz+diff

    • koagulace

      • APTT, protrombinový čas -Quick, protrombinový čas-ratio, AT III, fibrinogen
      • specifické testy,  pokud pacient užívá NOAK
      • pokud pacient užívá warfarin, INR lze rychle určit pomocí koagulometrem (CoaguChek)
    • další odběry dle okolností
      • ASTRUP,  toxikologie vč. alkoholu, těhotenský test

Poznámka k odběrům v souvislosti s IV trombolýzou

  • u pacientů, kteří neužívají antikoagulační léčbu nebo nemají známou trombocytopénii nebo známou krvácivou abnormitu, je možné zahájit IVT i bez znalosti výsledku INR, aPTT a počtu trombocytů, pokud by jejich vyhodnocení a stanovení vedlo k prodloužení času do zahájení IVT
  • při zjištění hodnoty INR > 1,7 nebo aPTT nad horní limit laboratoře nebo počtu trombocytů pod 100 000/μl musí být IVT okamžitě ukončena
  • riziko neočekávaných trombocytopenií či poruch koagulace je velmi  nízké – 0.3-0.4%  [Rost, 2009], [Cucchiara, 2007]

AHA/ASA guidelines 2019

Anamnéza, klinické vyšetření, symptomatická terapie

  • anamnéza (od pacienta ev. od svědků)
    • čas rozvoje příznaků ev. kdy byl pacient naposled viděn v pořádku
    • u tranzitorních příznaků odhadnout dobu jejích trvání (delší trvání zvyšuje pravděpodobnost léze na MR DWI a tedy dg infarktu)
    • okolnosti vzniku příznaků, pátrat po projevech epi záchvatu
    • anamnéza předchozí CMP, IM, HT, DLP, DM
    • anamnéza  poruch koagulace, recentního krvácení či operace
    • medikace (hlavně antikoagulace), přidružená onemocnění, alergie
    • anamnéza kouření , abusu drog, alkoholu
  • klinické vyšetření
    • orientační interní a neurologické vyšetření + NIHSS
  • paralelně řešit symptomatickou terapii (analgetika, antiemetika apod.)

Zobrazení mozku a tepen

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Klinicko-zobrazovací korelace

  • vaskulární neurolog (strokolog) se neobejde bez schopnosti pacienta vyšetřit neurosonologicky, správně indikovat a analyzovat různé modality CT/ MR vyšetření a na závěr provést klinicko-zobrazovací korelaci – na jejím základě a po zvážení risk-benefitu pak rozhoduje o dalším postupu a terapii
  • nejsložitější je situace u akutních ischemických CMP, kde bychom na základě vyšetření měli umět odpovědět na tyto otázky:
  • jedná se o CMP?
  • o jaký typ CMP se jedná (ischemie, krvácení)?
  • jaká část mozku / povodí je postižena?
  • je uzavřena nějaká tepna?
  • lze postiženou část mozku zachránit (např. IVT, trombektomie)?
  • jaká je pravděpodobná etiologie – jak postupovat v prevenci?